O futuro da ADSE

A ADSE é hoje o maior e mais completo sistema voluntário de proteção na doença em Portugal. Este sistema acompanha os desafios gerais dos sistemas de saúde dos países de elevada renda: envelhecimento associado à multimorbilidade; crescimento dos custos devido ao desenvolvimento tecnológico, e o aumento das expectativas dos doentes. Considerando estes aspetos, a discussão sobre a sustentabilidade da ADSE não se pode cingir a uma conta entre o deve e o haver. Apesar do alargamento aos trabalhadores das empresas públicas ser positivo, por aumentar a base de beneficiários mais jovens e saudáveis, sendo um sistema voluntário, a sustentabilidade da ADSE depende igualmente do grau de satisfação dos beneficiários pela qualidade clínica e experiência quanto aos serviços prestados.

Num contexto de prolongadas listas de espera no Serviço Nacional de Saúde (SNS), os sistemas voluntários de proteção na doença (incluindo os seguros privados) ganharam espaço por garantir rapidez, aparente qualidade e liberdade de escolha de prestador. Contudo, a ADSE não pode apenas ambicionar ser um instrumento para consultas e cirurgias mais céleres. Esta perspetiva padece de dois equívocos. O primeiro é a de que o SNS é incapaz de resolver as suas questões de acesso – algo que me parece longe de ser verdade se o SNS obtiver condições adequadas de funcionamento. O segundo passa por assumir que os beneficiários não têm alternativa.

A ADSE não se pode manter passiva como quando os trabalhadores do Estado eram obrigados a subscrever este subsistema de saúde. Sendo um modelo complementar de proteção ao SNS, os seus benefícios devem diferenciar-se e ser competitivos face à oferta existente. Em articulação estreita com o SNS, para garantir transições suaves entre prestadores e integração de cuidados, a ADSE deve assegurar novos e inovadores modelos de cuidados dentro da sua rede convencionada. Serviços integrados de suporte ao doente crónico, serviços domiciliários e de reabilitação remota, navegação ativa de doentes, médico e enfermeiros assistentes à distância de uma chamada telefónica, suporte na área da saúde mental, serviço de agendamento e suporte telefónico, entre outros, devem ser equacionados. Quando tanto se fala de interoperabilidade de dados na saúde, a ADSE pode ser a alavanca para a partilha segura de dados entre a rede pública e a sua rede convencionada, garantindo melhor qualidade de cuidados e menor desperdício (e.g. duplicação de exames). Por outro lado, sendo o único sistema voluntário de proteção vitalícia, a ADSE deve iniciar serviços de prevenção da doença e promoção da saúde. Promoção da atividade física, sono saudável, saúde oral, saúde mental, e cuidados nutricionais, redução de “stress” e “burnout”, e apoio compreensivo à cessação tabágica eobesidade devem ser equacionadas. Mais do que uma despesa, estas iniciativas refletem um investimento na sustentabilidade futura da ADSE.

É certo que, ao contrário da ADSE, nenhum seguro privado garante uma cobertura ilimitada desde o momento da subscrição. Contudo, nem a ADSE, nem os seus beneficiários podem estar satisfeitos com uma rede convencionada fragmentada e labiríntica, onde em muitas regiões do país nem sequer existe oferta. Sendo o maior pagador do setor privado de saúde a seguir ao SNS, a ADSE merece melhor atenção por parte dos grupos privados de saúde. Não é aceitável que os beneficiários sejam indiretamente empurrados para o regime livre, onde são obrigados a pagar e aguardar reembolso, quando muitos não têm capacidade financeira para o fazer. Pertencer à rede convencionada da ADSE deve um privilégio, devendo garantindo-se um relacionamento contratual de longo prazo baseado em atividade mas também em qualidade clínica e satisfação dos beneficiários. Assim, a ADSE deve evoluir para modelos de relacionamento preferencial com prestadores que assegurem acesso, qualidade, satisfação e previsibilidade da despesa. Como tive oportunidade de escrever, manter o modelo atual é expor os beneficiários à indução da procura por prestadores menos escrupulosos, e colocar os beneficiários em situação de risco financeiro desnecessário.

A discussão sobre a adequação da comparticipação dos beneficiários (3,5% do salário mensal, incluindo subsidio de férias e de natal) deve ser realizada considerando a qualidade dos serviços proporcionados e em que medida as expectativas dos beneficiários são cumpridas. A aceitação da comparticipação a pagar está dependente da qualidade do serviço e das ofertas alternativas existentes. Assim, qualquer revisão do valor em baixa ou em alta sem considerar os benefícios e o impacto no modelo atuarial é simplesmente irresponsável, colocando em causa a proteção dos trabalhadores do Estado.

Para além destas questões, a ADSE enfrenta problemas operacionais inexplicáveis. Apesar de não receber nenhuma verba do Orçamento de Estado, a ADSE não tem autonomia para contratar e valorizar os seus recursos humanos. Em comparação, a despesa administrativa da totalidade dos seguros de doença privados em Portugal, apesar de apresentar uma despesa total equivalente, é incomparavelmente superior às despesas de funcionamento da ADSE. Ora, ultrapassar este e outros problemas apenas depende da vontade do Governo através de uma revisão do modelo de autonomia deste instituto público. Sendo certo que, no quadro da administração pública portuguesa, o modelo de participação dos beneficiários ser inovador, ainda existe um longo percurso para garantir uma capacidade real de supervisão e direção estratégica por parte destes. Evidentemente, o modelo mutualista poderia garantir no imediato um maior controlo por parte dos beneficiários. Contudo, esse seria um caminho de maior risco e de desresponsabilização do Estado face à saúde dos seus trabalhadores. Importa dar nota que, em Portugal, a maioria das pessoas seguras por seguros privados é coberta por apólices de grupo subscritas pelos empregadores. Ou seja, a ADSE deve manter-se dentro do quadro de valorização do trabalho em funções públicas, sendo o empregador estado responsabilizado pelos resultados alcançados. Seguindo a via da administração pública, o modelo da ADSE é seguramente um farol para a modernização, responsabilização e participação dos cidadãos. O aprimoramento do modelo pode contribuir decisivamente para uma administração pública mais moderna e descentralizada.

A sustentabilidade futura da ADSE depende de múltiplos fatores, exigindo uma visão estratégica ambiciosa para os próximos anos. Algo me parece claro, esta sustentabilidade dependerá sempre dos beneficiários sentirem que esta constitui uma mais-valia para si.

Alexandre Lourenço*

*Administrador Hospitalar e Professor Auxiliar Convidado na Escola Nacional de Saúde Pública